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必須入れ墨、アートメイクをしていますか。
必須下記に当てはまるものはありますか。
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必須現在内服中、使用中のお薬はありますか？
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必須薬剤アレルギーはありますか
何かお伝えしたいことがあればご記入ください。（自覚症状や気になる症状など）
※当日、別の診察予約がある場合もご記入ください。
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